2023-11-02

江西泉涌新能源科技有限公司（案例警示— 赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目“2019.6.19”塔吊坍塌事故调查报告）

一、事故相关单位基本情况江西省五安建筑机械设备有限公司在赣州区域设立了办事处，与赣州市五安建筑机械设备有限公司实行一套人马两块牌子，负责赣州市相关业务。区域负责人（赣州公司法人）为周宾。（三）江西新明工程服务有限公司（以下简称新明监理），系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理单位。新明监理成立于1999年8月4日，法定代表人：陈飞，注册资本：800万元，公司注册地址位于江西省赣州市章贡区长征大道31号（赣州商会大厦）24-2#写字楼。新明监理经营范围包括工程监理；工程招标代理；政府采购代理；工程造价咨询；建筑工程、水利水电工程、市政公用工程设计、施工；建筑工程咨询，统一社会信用代码：91360700767026986L，具有房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E136000562-4/1，有效期至2020年6月23日。（五）赣州满园建设开发有限公司，系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目建设单位。该公司为赣州开发区建设投资控股集团有限公司全资子公司，成立于2009年3月，法定代表人：谢慧，注册资本：2000万元，公司注册地址位于江西省赣州市赣州经济技术开发区香江大道88号，经营范围包括市政基础设施建设开发、房地产开发销售、供水、供电、供气工程建设、通信线路及配套设施开发建设、实业投资、建筑材料批发、零售，统一社会信用代码：913607036859759775。二、事故发生经过及救援处置情况 16：10左右，当时陈辉检查完13#楼施工情况并下到13#楼地面顶板位置的时候，看到了陶金水在14#楼地面上（靠近15#楼）扎钢管进行临边防护，紧接着看到14#楼塔吊大臂配重部位倾斜（往下），塔吊向钢筋加工棚方向倒下，与此同时肖慧财在地面上等候挂第四个标准节的时候，突然听到声响，于是抬头一看，发现塔帽倾斜，塔吊倒塌。事故发生后，现场人员陈辉、陶金水、廖良相等人立即打电话告知丰溪公司、五安公司等负责同志赶往现场救援，并同时拨打了120和119救援电话。16:25左右，两辆救护车、一辆消防车陆续到达现场。医护人员对伤者进行了抢救，经医护人员现场查验，有两名伤者（王永红、王吉权）已经死亡，并将另外两名伤者（张卿海、廖良相）送往医院救治。2019年7月16日，江西省五安建筑机械设备有限公司与死者家属签订了赔偿协议书和人道主义补偿协议。（一）人员伤亡情况。事故造成2人死亡,1人受伤。四、事故相关调查情况1、施工合同。2017年2月10日，江西省丰溪市政园林建设有限公司与赣州开发区建设投资（集团）有限公司签订了《建设工程施工合同》，工程名称为赣州经济技术开发区涌泉安居棚户区改造项目建设工程，工程内容为工程量清单及施工图纸所涵盖的相关专业工作内容。合同计划开工日期为2017年2月3日，计划竣工日期为2019年1月9日。合同中明确了项目经理为张小火，安全管理人员为陶金水。2018年3月14日，项目经理由张小火变更为饶明标。2019年2月26日，江西省丰溪市政园林建设有限公司增配了安全员陈辉。3、租赁合同。2017年9月25日，甲方江西省五安建筑机械设备有限公司与乙方赣州丰溪市政园林建设有限公司（江西省丰溪市政园林建设有限公司全资子公司）签订了塔式起重机租赁合同。合同明确了乙方因施工需要，向甲方租用中联重科规格型号为TC5610的塔式起重机5台。5、塔式起重机产品买卖合同。2010年8月25日，出卖人长沙中联重工科技发展股份有限公司与买受人中联重科融资租赁（中国）有限公司签订了10台规格型号为TC5610-6中联牌塔机的塔式起重机产品买卖合同，总金额438万元，实际承租人及收货单位为江西省五安建筑机械设备有限公司。1、现场勘查概况。事故塔机安装于14#楼北侧，除部分斜撑杆及矗立的基础节和加强节外，标准节以上塔身及塔机顶升套架以上部分全部倾覆散落在14#楼北侧地面，引进标准节坠落于塔机基础西侧旁，顶部标准节及顶升套架和司机室变形损坏严重，小车上的标准节滑落地面，轻微变形；塔吊起重臂（大臂）指向西偏北方向且与楼房长度方向成40度左右夹角；塔身指向北偏东方向且与楼房长度方向成50度左右夹角；平衡臂及配重坠落在塔身与大臂之间；司机室在大臂的北面。塔机基础未见异常，吊钩不远处有一配平标准节，塔机倾覆时爬升油缸处于伸出状态，油杆伸出0.35m。塔机最上部标准节严重变形，主弦杆变形弯曲，腹杆断裂，变形后标准节截面积减小。（1）塔吊回转机构（起重臂）控制形状处于解锁状态，且开关完好；（3）塔吊用电控制开关（三级配电）与二级配电控制开关均处于断开状态；与14#楼塔吊控制开关在一起的14#楼楼层用电二级控制开关也处于断开状态，但三级控制开关仍然处于正常状态。（5）塔吊蓄电池经现场测试，电压为4.9V；（7）塔吊折断位置为第二节加强节和第三节标准节之间，所有高强螺栓被折断；3、相关调查情况塔吊生产厂家为中联重科股份有限公司，设备型号为QTZ80(TC5610-6)型，整机号为0201V131，许可证号为TS2410614-2012，出厂日期为2010年11月，产权单位为江西省五安建筑机械设备有限公司，产权备案编号为赣BA-T00205。塔机独立高度40.5米（此次顶升加节前高度），附着式起升高度可达220米。起重臂长56米（最大工作幅度），最大起升高度可达220米。2019年6月19日完成第一道附墙安装（附墙撑杆为五安公司自行改装），安装位置位于14#楼七层剪力墙。6月19日事发当天进行第一次加节，计划加节高度为5节标准节。中联重科具备塔吊生产资质，五安公司具备塔吊附墙改装资质。塔吊检测报告由中安检测中心湖北有限公司出具，受理号为GZ180574，报告编号为K-T2201800238,检验日期为2018年5月29日，综合结论为保证项目不合格数为“0”，一般项目不合格数为“0”，报告结论为“合格”。并明确下次定期检验日期为2019年5月。五安公司和丰溪公司未出具事发塔吊按要求需于2019年5月进行定期检测的检测报告。（2）事发时塔吊安装相关人员情况五安公司明确由章志刚承担专职安全管理人员职责负责现场安全管理，但事发时其被公司委派参加厂家的相关培训，五安公司未安排其他专职安全管理人员进行顶岗。塔吊顶升加节过程的吊装作业由王永红操作，顶升加节过程中未配备司索工，也未安排专人负责现场指挥，事发塔吊司机肖慧财在下部负责协助挂钩。（4）由五安公司提供的长沙中联重工科技发展股份有限公司编制的《QTZ80(TC5610-6)塔式起重机使用说明书》中未涉及对在塔吊顶升加节作业过程中出现大臂（塔吊起重臂）回转（因忘锁大臂、停电而储电池电量不足等原因）状态下的应急处置措施说明。未在维护保养中对储电池的电量检测作出要求。（6）根据赣州市气象监测网观测数据查录，2019年6月19日湖边镇未出现雷暴时段和降雨，瞬间最大风速为5.6米/秒。（一）直接原因（二）间接原因2、丰溪公司对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）现场安全管理不到位，也是导致本起事故发生的重要原因之一。4、事故塔吊未按要求进行定期检测，也加大了塔吊安全设施的安全风险。综合以上原因分析，赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目 “2019·6·19”塔吊倒塌事故是因参建各相关方对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）现场安全生产管理不到位导致的一起一般生产安全责任事故。（一）建议免于追究责任人员（二）已采取刑事强制措施的人员2、陈辉（男，江西赣州人，大学文化，身份证号xxx），系江西省丰溪市政园林建设有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目部现场安全员。存在对塔吊顶升加节作业（塔吊安装）现场监督不到位，对未取得上岗资格的塔吊安装人员操作塔吊吊装作业的情况未及时发现并制止；在塔吊安装单位专职安全员缺位的情况下仍然放任其进行塔吊顶升加节作业等行为，对本起事故的发生负有直接的现场监督责任，现已被区公安机关采取刑事强制措施。1、罗捩平（男，江西南昌人，高中文化，中共党员，身份证号xxx），系江西省五安建筑机械设备有限公司技术负责人。存在对塔吊安装巡查不到位，对塔吊顶升加节作业中由未取得塔吊司机上岗证的安装人员自行吊装作业，且存在未锁死回转的情况下冒险进行顶升加节作业这一高危冒险行为实施有效整改，对本起事故的发生负有重要的管理责任，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十三条之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。3、陶金水（男，江西上饶人，初中文化，身份证号xxx），系江西省丰溪市政园林建设有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目部专职安全员（经建设主管部门备案）。存在履职尽责不到位，对塔吊安装等只负责验收签字却不参与具体的过程管理，对本起事故的发生负有重要的管理责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条第二款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。5、王浦雨（男，江西赣州人，大学文化，身份证号xxx），系江西新明工程服务有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理部现场监理。存在尽职履责不到位，未及时发现并有效制止塔吊安装单位在塔吊顶升加节过程中由非适格人员进行吊装作业、安装单位专职安全员缺位和总包单位专职安全员履职不到位等行为，对本起事故的发生负有重要的监督责任。违反了《建设工程监理规范》（GB/T50139-2013）中有关监理人员的职责规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。7、谢新平（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号xxx），系江西新明工程服务有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目监理部总监理工程师。组织检查施工单位塔吊顶升加节作业（塔吊安装）安全生产管理体系运行情况不到位，对施工单位未就此危险性较大的分部分项工程严格履行报验程序监督不力，对本起事故的发生负有重要的监管责任。违反了《建设工程监理规范》（GB/T50139-2013）中有关总监理工程师的职责规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定,建议由区住建局依法对其进行处理。1、邓鑫（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号xxx），系赣州满园建设开发有限公司赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目现场业主代表。督促施工单位和监理单位相关人员认真履职尽责不到位，对本起事故的发生负有重要的管理责任，建议赣州满园建设开发有限公司依法将其解聘。3、王玺（男，江西赣州人，大学本科文化，身份证号xxx），系赣州满园建设开发有限公司安全生产分管负责人。督促、检查本企业所属建设项目安全生产工作不到位，对本起事故负有重要的领导责任，建议由赣州开发区建设投资控股集团有限公司对其进行通报批评。以下内容存在争议了解更多5、张梁（男〇江西赣州人，大学本科文化，身份证号360702199102200630），系赣州经开区质监站负责涌泉安居棚户区改造项目监督组组员。对涌泉安居棚户区改造项目参建各方履职尽责的安全监管不到位，对本起事故的发生负有直接的监管责任，建议由区住建局对其进行诫勉。（五）对事故责任单位的处理建议2、江西省丰溪市政园林建设有限公司，系赣州经开区涌泉安居棚户区改造项目施工总承包单位。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予其罚款的行政处罚，由区住建局按照相关规定对其进行联合惩戒。4、建议责成赣州满园建设开发有限公司向区管委会作出深刻检查，认真汲取事故教训，举一反三，切实加强和改进安全生产工作。六、防范措施（二）参建各方要强化对危险性较大的分部分项工程的安全管理，严格按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》履职尽责，严格落实各项安全防范措施。（四）江西省丰溪市政园林建设有限公司要严格建筑类特种设备的安全管理，严格履行相应的审批手续，并确保按期检测和维护保养。（六）中联重科股份有限公司在使用说明书中明确蓄电池的定期维护保养和检测要求，并增加塔吊回转机构机械限位装置。（八）区内相关职能部门要切实履行安全监管职责，加强对参建各方的监管，督促相关单位依法履职尽责，落实各项安全防范措施，压实企业安全生产主体责任，努力确保我区安全生产形势稳定可控。